home供物・供花一覧供物・供花ご注文フォーム 供物・供花ご注文フォーム 供花・供物申し込み方法 下記フォームにご入力いただき「確認する」を押してください。 入力内容に間違いがないか確認後、「同意して送信する」を押してください。 内容に不明な点があれば当社から連絡させて頂きます。 供物・供花ご注文フォーム お届け先必須 喪主様 故人様 姓 名 お通夜 告別式 お届け先式場名必須 行田セレモニー会館 ファミール行田(駅前ハウス) ファミール行田(あらまちルーム) 行田市斎場 ファミール熊谷(石原ホール) ファミール熊谷(家族ルーム) メモリアル彩雲 県央みずほ斎場 熊谷まどかホール その他(下記に入力してください) 申込者のお名前必須 姓 名 申込者のフリガナ任意 セイ メイ ご注文内容必須 和花【エコノミー】 19‚800円(税込) 和花【スタンダード】 23‚100円(税込) 和花【デラックス】 26‚400円(税込) 洋花 33‚000円(税込) 洋花【デラックス】 38‚500円(税込) 胡蝶蘭【鉢】 33‚000円(税込) 札名必須 漢字の注意点 お支払方法必須 クレジットカード決済 銀行振込でお支払 ご住所必須 郵便番号 ※ 郵便番号を入力すると自動的に市区町村名まで入力されます。 ※ 番地、建物名、部屋番号などもお忘れなくご⼊⼒ください。 電話番号必須 - - メールアドレス必須 残りの入力項目 / お問い合わせは、SSL(セキュア・ソケット・レイヤー)暗号化通信を使用し、 通信上の個人情報保護に配慮しております。 個人情報については「プライバシーポリシー」をご確認ください。